[제출서류 목록 및 별첨자료]

기 업 명	접수번호

제출서류 목록 및 별첨자료

1) 아래 번호순에 의한 제출 (날인 여부 확인)

2) 방문 및 우편 접수

번호	제출서류 목차	자가 확인
1	지원금 지급신청서 [별첨1] ※ 본 사업은 화성시로부터 보조를 받아 시행하는 사업입니다. ※ 인증비용에 대한 견적서 또는 청구서 제출
2	결과보고서 [별첨2]
3	수행일지 [별첨3]
4	서약서 [별첨4]
5	개인정보 수집·이용 / 제공 동의서 [별첨5]
6	설문조사표 [별첨6]
7	기업명의 통장 사본
8	인증비용 증빙서류 - 세금계산서
9	인증비용 증빙서류 - 이체확인증(원본대조필 확인 필수)

※ 제출서류는 자가확인 후 제출 바람

기 업 명	접수번호

[별첨1. 지원금 지급신청서]

산업환경 인증 지원 사업 지원금 지급신청서

기 업개요	기 업 명 (한 글)		기 업 명 (영 문)
법 인 등록번호		사 업 자 등록번호
대표자명		업종		주생산품
우편번호		주소	경기도 화성시
매 출 액	2018년 12월 기준	2019년 12월 기준	증 가 율
	백만원		백만원		%
근로자수	2018년 12월 기준	2019년 12월 기준	증 가 율
	명		명		%
기 술 력	기술 연구소 보유	벤처기업 인증	INO-BIZ 인증
O / X	O / X	O / X
사회적 배 려	장애인 기업	여성기업	가족친화우수 기업
O / X	O / X	O / X
담 당 자	부서 직위	/	성명		이메일
전화		팩스		핸드폰
신청개요	인 증 명		인증번호
인증일자		인증구분	안전 / 환경	인증방법	단독추진 / 컨설팅기관 대행
인증비용	합계 (A+B+C)	인증비 (A)	시험비 (B)	컨설팅비 (C)
(원)	(원)	(원)	(원)
부가세 제외 금액 작성 / 각 비용에 대한 견적서 또는 청구서 제출
위와 같이 「산업환경 인증 지원 사업」 지원금 지급을 신청합니다.
2020년 월 일
기업명 :		대표자 :		(인)
화성상공회의소 회장 귀하

[별첨2. 결과보고서]

산업환경 인증 지원 사업 결과보고서

	당사는 화성상공회의소에서 지원하는「산업환경 인증 지원 사업」을 아래와 같이 추진하고 결과보고서를 제출합니다.
	1. 인증획득 정보 2. 지원금 정산 내역 가. 총 비용 지출 내역 나. 세부집행내역 다. 지원결정금액 3. 지원금 지급계좌 4. 인증획득 추진일정 5. 컨설팅 기관 개요
2020년 월 일
기업명 :			대표자 :		(인)
사업자등록번호 :
화성상공회의소 회장 귀하

1. 인증획득 정보

인증명칭	인증번호	인증획득일자
		2020. . .

2. 지원금 정산 내역

가. 총 비용 지출 내역(인증기관, 시험기관, 컨설팅기관 소요비용)

(단위: 천원)

신청구분*	합계 (A+B+C)	인증기관/ 인증비용(A)*	시험기관/ 시험비용(B)*	컨설팅기관/ 컨설팅비용(C)*
᥃ 단독추진 ᥃ 컨설팅대행	천원 단위 (천원)	천원 단위 (천원)	천원 단위 (천원)	천원 단위 (천원)

나. 세부집행내역

(단위: 천원)

번 호	세부지출내역	소요금액 (천원)	구성비	비고
1		천원 단위 (천원)	(%)
2		천원 단위 (천원)	(%)
3		천원 단위 (천원)	(%)
4		천원 단위 (천원)	(%)
5		천원 단위 (천원)	(%)
6		천원 단위 (천원)	(%)
합 계		천원 단위 (천원)	100.0 (%)

* 인증 획득을 위한 컨설팅 지원, 품질성능 검사비, 인증 취득 후 인증 수수료 등을 중심으로 기재

다. 지원결정금액(소요금액만 기입, 지원범위 및 지원결정금액은 자동 계산)

(단위: 천원)

구분	소요금액	지원범위금액	지원범위금액 합계		지원결정금액
인증비용	천원 단위 (천원)	0 (천원)	0 (천원)	5,000	0 (천원)
시험비용	천원 단위 (천원)	0 (천원)
컨설팅비용	천원 단위 (천원)	0 (천원)

3. 지원금 지급계좌

은행명		예금주
계좌번호

* 인증획득기업 통장이어야 하며, 예금주는 기업명의만 가능(개인명의 불가)

4. 인증획득 추진일정 (년월표기, (예) 2020. 2 ~ 2020. 11)

인증명칭	준비기간	개발기간	시험기간	인증기간
	~	~	~	~

* 준비기간 : 인증 필요 시기부터 인증소요비용, 컨설팅 결정 등 소요시기

개발기간 : 순수 제품개발기간(인증획득일과 중복, 선추진 관계없음)

시험기간 : 순수 제품에 대한 시험 완료 및 Debugging 기간

인증기간 : 제3자 인증기관에서의 심사 및 공장심사 포함한 기간

5. 컨설팅 기관 개요(컨설팅 기관 대행 추진 시)

컨설팅기관
컨설팅기관 주소
담 당 자		연 락 처

[별첨3. 수행일지]

산업환경 인증 지원 사업 수행일지

컨설팅기관명		수행기간	~
지원업체명		인증명칭
진행일수	일	투입시간	약 시간

일 자	수행업무내용	담당 컨설턴트
2020. . .	(컨설팅기관 담당자가 상세 작성 바람)
2020. . .
2020. . .
2020. . .
2020. . .

위와 같이 수행하였음을 확인합니다.

확 인 일  :  2020년     월     일

컨설팅 기관 :		(인)
지 원 업 체 :		(인)

[별첨4. 서약서]

산업환경 인증 지원 사업 서약서

	당사는 화성상공회의소에서 지원하는 「산업환경 인증 지원 사업」 관련 지원금을 수령함에 있어 참가제한 사항에 대해 확인 하였으며, 중앙정부 및 타 지방자치단체, 각종 협회 및 기관으로부터 동일 건으로 지원금을 받지 아니하였고, 앞으로도 중복 수령하지 않을 것을 서약합니다.
	만일 추후 참가제한에 해당하는 내용과 중복 수령 사실이 밝혀질 경우에 기 수령한 지원금을 즉시 반환함은 물론 향후 화성상공회의소의 모든 지원 사업에 제외 되더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.
2020년 월 일
기업명 :			대표자 :		(인)
사업자등록번호 :
화성상공회의소 회장 귀하

[별첨5. 개인정보 수집·이용 / 제공 동의서]

개인정보 수집·이용 / 제공 동의서

화성상공회의소 회장 귀하

본인과 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」등 관련 법률에 의거하여 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

- 지원사업 신청 및 평가 등 관련업무, 사업 홍보 등

￭ 개인정보의 수집항목

- 신청서 : 기업명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 대표자명, 업종, 주생산품, 주소, 신청 담당자 정보(부서/직위, 성명, 이메일, 전화, 팩스, 휴대폰), 매출액, 근로자수 등

￭ 보유 및 이용 기간 : 5년

- 보유 및 이용기간이 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 사업참여 관련 개인정보 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 화성상공회의소, 화성시, 동사업 용역업체

￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 화성상공회의소, 화성시, 동 사업 용역업체 : 선정․평가 및 지원 등 사업추진, 사업홍보, 지원내역 관리

￭ 제공하는 개인정보 항목

- 화성상공회의소, 화성시, 동 사업 용역업체

․신청서 : 기업명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 대표자명, 업종, 주생산품, 주소, 신청 담당자 정보(부서/직위, 성명, 이메일, 전화, 팩스, 휴대폰), 매출액, 근로자수 등

￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 심사가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 귀사가 사업참여 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐	동의하지 않음 ☐
본인은 귀사가 사업 안내 및 자료발송 등 홍보를 위해 본인의 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐	동의하지 않음 ☐

년     월     일

성명 :               (서명/인)

[별첨6. 설문조사표]

산업환경 인증 지원 사업 만족도 설문지

귀사의 무궁한 발전을 기원합니다.

본 설문조사는 기업지원사업에 대한 지원성과 및 개선점을 조사·분석하여, 향후 보다 실효성 있는 지원방안을 수립하는데 목적이 있습니다.

귀하께서 응답하신 내용은 비밀유지가 보장되며 오직 통계적인 용도로만 사용 될 것입니다.

바쁘시더라도 실효성 있는 지원방안 수립을 위해 설문조사에 적극 응답하여 주시면 감사하겠습니다.

화성상공회의소 회장

- 문 의 처 : 화성상공회의소 조사진흥팀(031-350-7940)

- 제출방법 : 팩스(031-350-7990) 또는 이메일(whj5240@korcham.net)

□ 기업 및 담당자 정보

기업 정보	기 업 명			기업형태	□개인기업	□법인기업
	사 업 자 등록번호			설 립 일	년 월
	업 종		주생산품
담당자 정보	부서/직위		성명		이메일
	전화번호		팩스번호		핸드폰

각 문항을 읽고 해당되는 항목에 체크바랍니다.

1. 지원사업 참여 방법

① 홈페이지	② 팩스	③ 이메일
④ 문자 및 카카오톡	⑤ 행사 및 교육	⑥ 직원 방문상담
⑦ 기타( )

2. 지원사업에 대한 평가

구분			매우 만족	만족	보통	불만족	매우 불만족
(1)	사업전반
(2)	지원규모 및 금액
(3)	지원방법 및 내용
개선사항

3. 지원사업에 의한 매출 및 고용성과

구분		매우 도움	도움	영향 없음
(1)	향후 매출액 향상에 도움이 된다.
(2)	향후 일자리 창출에 도움이 된다.

4. 2020년 추청 매출액 및 고용인원

2019년 매출액	백만원	2020년 추청 매출액	백만원
2019년 고용인원	명	2020년 추청 고용인원	명

5. 지원사업이 경영활동에 기여한 성과

① 제품 및 기술경쟁력 강화	② 시스템개선 의지향상	③ 인증비용 절감
④ 매출액 향상	⑤ 기타( )

6. 의견사항(차년도 반영되었으면 하는 사업 등)

의견사항